1. 結論

症状・炎症所見の再燃がなく、画像上の悪化もなければ、多くは「保菌」と判断し追加治療は不要です。特に、MRSA鼻腔スクリーニング陰性などの客観的指標が、抗菌薬のde-escalation（段階的縮小）を行うための根拠となります。

2. 背景

肺炎治療後の喀痰培養でメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）や緑膿菌が検出されただけで、バンコマイシンや抗緑膿菌薬を漫然と投与・継続するケースが散見されます。しかし、この過剰治療は腎障害、クロストリディオイデス・ディフィシル感染症（CDI）、薬剤耐性化のリスクを増大させる重大な問題です。ガイドラインによると、抗菌薬適正使用（AMS）の観点から「感染」と「保菌」の鑑別を重視しており、培養結果のみに頼らず、臨床状況に基づき積極的にde-escalation(広域から狭域に変更する場合)できるかが、患者アウトカムと薬剤の適正利用を左右すると考えられます。

3. 報告

日本呼吸器学会 (JRS) 成人肺炎ガイドライン (2024改訂)

「過去90日以内の静注抗菌薬使用」「過去90日以内の入院歴」「免疫抑制状態」「ADL低下」といった耐性菌リスク因子が2つ以上ない限り、経験的な抗MRSA/緑膿菌薬の使用は非推奨としています。

日本感染症学会/化学療法学会 MRSA感染症ガイドライン (2024改訂)

CQ「肺炎症例の喀痰からMRSAが分離されたら抗MRSA薬を投与すべきか」に対し、「一律には投与しないことを提案する（弱く推奨）」と回答。培養陽性という結果を短絡的に治療開始に結びつけることに注意が必要とされています。

Mergenhagen KA, et al. (2020) / 後ろ向きコホート研究

MRSA鼻腔PCR検査の陰性的中率 (NPV)は呼吸器検体に対し96.1%と非常に高く、この陰性結果に基づき抗MRSA薬をde-escalationすることで、投与期間が短縮されました。(PMID: 31573026)

Parente DM, et al. (2018) / 診断メタ解析

22研究の解析結果、MRSA鼻腔スクリーニングの感度は70.9%、特異度は90.3%で、NPVは96.5% (有病率10%と仮定)と高く、MRSA肺炎の除外診断に極めて有用であることが示されました。 (PMID: 29340593)

IDSA/ATS HAP/VAPガイドライン (2016)

気管支肺胞洗浄 (BAL)液の定量培養で菌量が <10⁴ CFU/mL（保護検体ブラシでは <10³ CFU/mL）の場合、抗菌薬の中止を弱く推奨しています。これは不要な治療による副作用を避けるための重要な基準です。 (DOI: 10.1093/cid/ciw353)

4. 関連した質問

Q: MRSA鼻腔PCRが陽性なら、必ず抗MRSA薬を継続すべきですか？

A: いいえ。陽性的中率(PPV)は約35〜45%と低く、陽性結果はあくまで「保菌」を示すに過ぎません。リスク因子、胸部画像、喀痰グラム染色での貪食像の有無などを総合的に評価し、48〜72時間で臨床的改善が見られ、MRSAが起炎菌である確証がなければ中止を検討します。

Q: 過去1年以内に緑膿菌分離歴のあるCOPD患者が、軽症の市中肺炎で外来治療となる場合、抗緑膿菌薬は必要ですか？

A: IDSA/ATSガイドラインでは、経験的なカバーは「重症例または入院例」に限定して推奨しています。外来で治療可能な軽症例であれば、まずは標準的なレジメンで治療を開始し、症状が悪化する場合に再評価するのが妥当です。

Q: 抗MRSA薬を開始後、症状が改善し培養も陰性だった場合、いつ中止できますか？

A: 良質な喀痰のグラム染色でMRSAを疑う貪食像が認められず、臨床的に安定していれば、48〜72時間で中止可能です。これは国内外のガイドラインで一致しています。

5. まとめ

・初期治療開始前に「90日以内の入院・静注抗菌薬歴」や「過去1年以内の耐性菌分離歴」を確認し、リスクを層別化する。

・MRSA鼻腔PCR陰性（NPV≧96%）の結果を積極的に活用し、早期のde-escalationを実践して腎毒性や副作用を回避する。

・気管支肺胞洗浄検体の定量培養結果（<10⁴ CFU/mL）や臨床症状の改善を根拠に、抗菌薬の中止を判断する。

・喀痰培養の陽性報告のみで「感染」と即断し、広域抗菌薬を漫然と延長しない。

・グラム染色所見（貪食像の有無）や臨床症状（発熱、膿性痰の再燃）を無視し、「リスク因子があるから」という理由だけで耐性菌カバーを継続しない。

6. 参考文献

1. 1. Mergenhagen KA, et al. Clin Infect Dis. 2020;71:1142-8.
   2. Parente DM, et al. Clin Infect Dis. 2018;67:1-7.
   3. Kalil AC, et al. Clin Infect Dis. 2016;63:e61-e111.
   4. Metlay JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200:e45-e67.
   5. 日本呼吸器学会. 成人肺炎診療ガイドライン2024.
   6. 日本感染症学会, 日本化学療法学会. JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2024―MRSA感染症―.

7. 更新履歴

初版: 2025-07-21

8. 本文

肺炎治療後に喀痰からMRSAや緑膿菌が検出された場合、それが真の「感染」の再燃なのか、単なる気道への「保菌（定着）」なのかを鑑別することが極めて重要です。これを判断するには、①臨床症状、②画像所見、③微生物学的所見の3つが重要となります。まず、発熱、膿性痰の増加、CRP再上昇といった炎症所見の再燃がないこと、そして胸部X線やCTで新たな浸潤影が出現していないことが、保菌と判断する上での大前提となります。次に、微生物学的評価が鍵となります。特にMRSAの鑑別では、MRSA鼻腔スクリーニングPCRの活用が推奨されます。この検査は陰性的中率（NPV）が96%以上と極めて高く、「鼻腔にMRSAがいなければ、肺にもいない」と高い確度で判断できます。したがって、リスク因子から経験的に抗MRSA薬を開始した場合でも、この検査が陰性であれば48時間以内に安全に中止(de-escalation)できます。逆に陽性でも、それだけで治療が必要とはならず、良質な喀痰のグラム染色で好中球による貪食像が認められるか、培養で他の優勢な起因菌がいないかなどを確認します。緑膿菌の場合も同様に、過去の分離歴はリスク因子の一つですが、それだけで治療対象とはなりません。「米国胸部学会（American Thoracic Society：ATS）と米国感染症学会（Infectious Diseases Society of America：IDSA）に院内肺炎（hospital‒aquired pneumonia：HAP）、人工呼吸器関連肺炎（ventilator‒associated pneumonia：VAP）の合同ガイドライン」では、気管支肺胞洗浄（BAL）液の定量培養で菌量が10⁴ CFU/mL未満であれば抗菌薬の中止を推奨しており、菌の「存在」だけでなく「量」を評価することが保菌と感染を区別する上で有効です。

結論は、培養から耐性菌が検出されたという報告に直面した際、直ちに治療を追加・継続するのではなく、患者の臨床経過を慎重に評価し、利用可能な検査（特にMRSA鼻腔PCR）を駆使して「保菌」の可能性を積極的に探ることが、現代の抗菌薬適正使用における薬剤師の重要な役割です。48〜72時間でのde-escalationを常に考えた処方監査と提案が求められます。