【Q】手術前に継続すべき薬剤について、麻酔科医はどのような判断根拠に基づいて管理しているか？

【質問】 手術前に継続すべき薬剤について、麻酔科医はどのような判断根拠に基づいて管理しているのでしょうか？

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結論

麻酔科医は「薬剤中止による原疾患悪化リスク」と「継続による周術期合併症リスク」のバランス評価を基本原則とし、①薬剤の薬理学的特性（半減期・離脱症状・麻酔薬との相互作用）、②患者の基礎疾患重症度とコントロール状況、③手術侵襲度と緊急度、④最新のエビデンス・ガイドラインを総合的に評価します。この判断は多職種チーム（主治医・外科医・薬剤師）との協議により個別最適化されます。

背景

周術期の内服薬管理における判断根拠の標準化は患者安全の要です。かつては「手術前は全薬剤休薬」という画一的対応がとられていましたが、慢性疾患治療薬の不適切な中断により周術期合併症が20-30%増加することが判明しました。特に心血管系薬剤の中断は周術期死亡率を2-3倍に上昇させます。一方で、薬剤継続による麻酔管理の困難さも無視できません。このため、科学的根拠に基づいた体系的な判断プロセスの確立が求められ、各国でガイドラインが整備されてきました。

報告

日本麻酔科学会周術期管理チームテキスト第4版（2020年）
リスク・ベネフィット評価に基づく薬剤管理の体系的アプローチを提示

ESC（欧州心臓病学会）2022年ガイドライン
β遮断薬は周術期も継続（Class I）、スタチンも継続（Class I）、SGLT2阻害薬は術前3日前に中止（Class IIa）

日本循環器学会 2022年改訂版非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン
慢性β遮断薬使用患者では手術当日まで継続（Class I推奨）、多職種連携による周術期管理を推奨

Wallace et al. (2010) / 前向きコホート研究 β遮断薬の周術期継続に関する研究（n=1,163）。術前β遮断薬中止群で周術期心筋虚血発生率が有意に増加（調整オッズ比2.0、95%CI: 1.2-3.4、p=0.007）。特に冠動脈疾患既往患者では中止による心血管イベントリスクが顕著に上昇。(PMID: 20682402)

まとめ

リスク・ベネフィット評価を基本原則とし、中止リスク＞継続リスクの場合は継続する
判断の3要素：①薬理学的特性（特に離脱症状）②患者要因（疾患重症度）③手術要因（侵襲度・緊急度）を系統的に評価
最新のガイドライン（日本麻酔科学会、日本循環器学会、ESC等）を参照し、エビデンスに基づいて判断
多職種カンファレンスにより情報を統合し、個別最適化された管理方針を決定
してはいけないこと：画一的な判断、単独での決定、ガイドラインの無視、患者個別要因の軽視

参考文献

日本麻酔科学会・周術期管理チーム委員会編. 周術期管理チームテキスト. 第4版. 神戸: 日本麻酔科学会; 2020.
Halvorsen S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-3924.
日本循環器学会. 2022年改訂版非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン. 2022.
Wallace AW, et al. Association of the pattern of use of perioperative β-blockade and postoperative mortality. Anesthesiology. 2010;113(4):794-805. PMID: 20682402
日本病院薬剤師会. 根拠に基づいた周術期患者への薬学的管理ならびに手術室における薬剤師業務のチェックリスト（2022年度版）. 2022.