【質問】抗うつ剤は効果を実感できるまで継続の必要がありますが、これを痛み止めとして使用する場合も継続しなければ効果は得られないのでしょうか？ それとも頓用のような使い方もできるのでしょうか？ 「眠気がでないか飲めるときに飲んで試してみて」と指示されている患者さんがいたのですが、副作用の有無はチェックできるとして、その期間に効果の有無を判定できるのかどうか疑問に思いました。

【A】三環系抗うつ薬、SSRI、SNRIなどの抗うつ薬の「鎮痛効果」は、「抗うつ効果」と比較して投与後4〜7日の短期間で発現すると報告されています。抗うつ薬の中でも、SNRIは疼痛に対する効果発現が早いとされており、デュロキセチンに関しては、投与1週目で効果が発現したと報告されています。
以上より、抗うつ薬は2週間程度の期間が必要とされている「抗うつ効果」に比べて、「鎮痛効果」の効果発現時間は速やかとされていますが、数日はかかると考えられ、頓用による1日のみでの効果判定はできない可能性が高いと考えられます。

「鎮痛効果」の用量は、「抗うつ効果」よりも低用量の1/2〜1/3程度で「鎮痛効果」が現れるとされています。

(参考 : 神経障害性疼痛診療ブック, サインバルタカプセル インタビューフォーム, Neurology. 2006;67(8):1411 )

「抗うつ効果」と「鎮痛効果」のそれぞれの作用機序は下記の通りです。。

【抗うつ効果】
セロトニンやノルアドレナリンなど神経伝達物質を再取り込み阻害することにより、脳内の神経終末間におけるこれらの濃度を増加させることにより、抗うつ効果が発現します。

【鎮痛効果】
脳内におけるセロトニンとノルアドレナリンを増やすことにより、過度な疼痛を抑える下行性疼痛抑制系を活性化させることで、疼痛の伝達を遮断させ、鎮痛効果が発現します。さらに、α1受容体遮断作用、交感神経抑制作用、ヒスタミン受容体遮断作用、プロスタグランジン合成阻害作用、Caチャネル遮断作用、Naチャネル阻害作用による鎮痛機序も考えられます。さらに一定量のモルヒネで三環系抗うつ薬を投与するとモルヒネの血中濃度が上昇することが示されています。

デュロキセチン60 mg は迅速な作用発現を示し、24時間平均疼痛重症度スコアにおいて第1週目からプラセボとの差が生じた。
(A randomized controlled trial of duloxetine in diabetic peripheral neuropathic pain. Neurology. 2006;67(8):1411 )