透析患者にバクタ1日3錠・フラジール1日500mgは妥当？

【質問】透析中の患者さんに、バクタ配合錠が1回1錠・1日3回（3錠/日）、フラジール内服錠250mgが1回1錠・1日2回（500mg/日）、それぞれ14日分処方されています。腎機能や透析による薬物除去を考えると、この用量は妥当でしょうか。

1. 結論

この処方だけでは妥当性を判断できません。先に処方目的を確かめたいところです。 バクタ3錠/日は、電子添文の1日量のどれとも一致しません。一般感染症が4錠/日、ニューモシスチス肺炎(PCP)の治療が9〜12錠/日、同発症抑制が1〜2錠/日です。一般感染症と治療には「ただし、年齢、症状に応じて適宜増減する。」が付くので、1日量は承認用法の外だとまでは言えません。増減がかかるのは1日量です。分割回数は効能ごとに決まっており、1日3回が合うのは治療（3〜4回に分割）だけです¹⁾。
目的によって評価が反転します。 PCP治療としては、学会一覧の提案やNIHの経口用量（いずれも透析患者向けで、NIHはHIV感染者が対象）より少ない側です。一般感染症としては、7.1の表（Ccr＜15は「投与しないことが望ましい」、15≦Ccr≦30でも通常の1/2量＝2錠/日）に照らして多い側になります。表に透析の行はなく、維持血液透析の患者はCcr＜15の行に当たると考えられます。禁忌ではありません。発症抑制としては、学会が血液透析患者に提案する週3錠の7倍です^{1) 3) 11)}。
バクタは、用量より先に使う場面かを確かめたい薬です。 警告に「血液障害、ショック等の重篤な副作用が起こることがあるので、他剤が無効又は使用できない場合にのみ投与を考慮すること。」とあり、〈効能共通〉の5.1も条件を重ねます。一方、PCPについては、公知申請報告書が、本邦の教科書やガイドラインで経口剤が第一選択とされる実態を挙げています。JAID/JSCのガイドラインも第一選択に挙げています。PCP目的なら第一選択として用量を詰める話、一般感染症目的なら他剤が無効か使えないかを確かめる話になります^{1) 12) 13)}。
フラジールは、国内の電子添文に腎機能別の具体的な減量規定がありません。 主として肝臓で代謝され、禁忌にも腎機能の記載はありません。透析患者というだけでは、250mgを1日2回とする根拠になりません。嫌気性菌感染症の承認用量は1,500〜2,000mg/日で、500mg/日はその1/3〜1/4です。透析を理由に減らしたという説明なら、量が足りるかを医師に照会したいところです⁴⁾。

2. 背景

バクタは用量の幅が大きい薬です。発症抑制の1〜2錠/日と治療の9〜12錠/日では1桁近く違い、一般感染症の4錠/日と治療でも2〜3倍です。フラジールも効能が7区分あり、用量は区分ごとに決まっています。期間の規定がないのは嫌気性菌感染症だけです。今回の2剤の組み合わせがどの場面に当たるかを示す公開資料は見つかりませんでした^{1) 4)}。
透析による除去の説明は、増やす理由にも減らす理由にも使われます。バクタで知られるスルファメトキサゾール57％・トリメトプリム44％は、配合注射液を点滴静注したあとの血液透析中の値です。もとの論文は維持量の50％を毎回の透析後に補充すべきだと結論づけています。国内の電子添文とIFには数値だけが載り、補充の推奨はありません。非透析日には逆に蓄積しやすいと考えられます。尿毒症患者の非透析時の半減期は、健康成人の3〜4倍です。除去率だけでは服用量を決められません^{1) 2) 8)}。

3. 一次資料での確認

3-1 【バクタ】承認用法は3通り. 電子添文(2026年6月改訂第7版)6.用法・用量は、一般感染症が1日量4錠を2回に分割、PCPの治療が1日量9〜12錠を3〜4回に分割、同発症抑制が1〜2錠を1日1回で連日又は週3日です。一般感染症と治療には「ただし、年齢、症状に応じて適宜増減する。」が付き、発症抑制の項にだけこの文言がありません。1錠はスルファメトキサゾール400mgとトリメトプリム80mgで、3錠/日はスルファメトキサゾール1,200mg＋トリメトプリム240mg/日です。同じ電子添文にバクタミニ配合錠(1錠はスルファメトキサゾール100mg＋トリメトプリム20mg)もあり、「バクタ」の略記では取り違えが起こります¹⁾。

3-2 【バクタ】腎機能の規定は7.1の表. 7.用法・用量に関連する注意〈効能共通〉7.1に「腎障害のある患者には、下表を目安に投与量を調節し、慎重に投与すること。」とあり、表では「30＜Ccr」が通常用量、「15≦Ccr≦30」が「通常の1/2量」、「Ccr＜15」が「投与しないことが望ましい」です。〈効能共通〉なので、PCP治療にも一般感染症にもかかります。9.2腎機能障害患者は「減量等を考慮すること。血中濃度が持続する。」の2文だけで、数値は7.1にあります。7.1と9.2に「透析」の語はなく、透析患者の錠数、透析日と非透析日の区別、透析後に服用させる指示は国内の電子添文にありません¹⁾。

3-3 【バクタ】透析と薬物動態. 16.6.1腎障害患者は、3つの試験を並べています。(1)配合錠の経口では「クレアチニンクリアランスが4mL/min以下の尿毒症患者4例にスルファメトキサゾール・トリメトプリム配合錠2錠（スルファメトキサゾール800mg、トリメトプリム160mg）を経口投与したときトリメトプリムとスルファメトキサゾールの平均血清中半減期は非透析時にはそれぞれ22.8時間、28.4時間であり、透析時にはそれぞれ9.4時間、11.1時間であった」。健康成人に配合錠2錠を食直後に投与したときの半減期はトリメトプリム6.8時間・スルファメトキサゾール7.8時間(16.1.1)で、非透析時はその3〜4倍です。(2)配合注射液を45分間かけて点滴静注した血液透析患者16例では「血液透析中に、スルファメトキサゾールは投与量の57%、トリメトプリムは投与量の44%が排泄された」。(3)同じ配合注射液の腹膜透析患者10例では「腹膜透析中に、スルファメトキサゾールは投与量の6%未満、トリメトプリムは投与量の3%未満が排泄されたに過ぎなかった」。経口のデータは(1)だけで、いずれも4〜16例の外国人データです。13.2過量投与の処置には「症状に応じて、強制利尿による腎排泄の促進、血液透析（腹膜透析は有効ではない）等を行う。」と記載されています¹⁾。

3-4 【学会一覧】末期腎不全とHD・PDは同じ欄にある. 日本腎臓病薬物療法学会の投与量一覧39版(2026年改訂、印字41頁)のST合剤(経口)は、末期腎不全(eCCr 15未満)とHD・PDが1つの欄にまとまっています。その欄の全文は「投与しないことが望ましい (添)」「②治療: 1回［錠］3錠, ［ミニ配合錠］12錠, ［顆粒］3g (T換算240 mg) を1日2回」「発症抑制: 1回［錠］1錠, ［顆粒］1 g （T換算80mg）を週3回, HD患者のHD日はHD後に投与。なお，本投与法に関する情報は不足していることから，今後の検討が望まれる (EO)」です。添付文書由来の記載と委員会提案が同じ欄に併記されています((添)が添付文書情報、(EO)が情報が限られる中での提案)。治療の提案はトリメトプリム換算480mg/日で、1日2回という分割回数は国内の承認用法(3〜4回に分割)と違います。PDだけの用量は別記されていません。経口の注記は「・注射剤を参照。」で、注射剤(バクトラミン注、印字40頁)の注記に「トリメトプリムがクレアチニンの尿細管分泌を阻害するため、腎機能が低下していなくてもScrが上昇することがある」「高カリウム血症は用量依存的であり」「腎機能が低下するほど高カリウム血症を起こしやすい」とあります³⁾。

3-5 【PCPでのST合剤の扱いと透析患者の用量】資料ごとに違う. 公知申請の報告書(要望番号125)は「本邦の教科書やガイドラインでは、ST合剤の経口剤がPCPの予防及び治療の第一選択薬とされている。」と、他資料を挙げて公知性を認めています。JAID/JSC感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症―(2014年、誌面p.39-40)は「PCP治療のゴールドスタンダードはST合剤である．」とし、第一選択に「●ST合剤　経口1回3〜4錠・1日3回」、「トリメトプリムとして1日15〜20mg/kgを目安とする．」「HIV症例では21日間，非HIV症例では14日間を目安に投与する．」を挙げます(体重50kgならトリメトプリム750〜1,000mg/日で、今回の240mg/日とは別です)。海外では、NIHほかの合同パネルによるHIV感染者の日和見感染症ガイドラインのTable 6(印字JJ-11)には、血液透析患者のPCP治療について「5 mg/kg (TMP) IV every 24 hours, or two TMP-SMX DS tablets PO daily; on dialysis days, administer dose after HD. Consider TDM to optimize therapy (target TMP concentrations: 5–8 mcg/mL).」と記載されています。通常用量(DS錠2錠を8時間ごと)から1日1回へ減らした値で、血中濃度測定を考慮するよう併記されています(国内で測定できるかは確認していません)。DS錠2錠はトリメトプリム320mgで国内の配合錠4錠に当たり、分割回数は国内の承認用法と違います。同じ報告書の仏国ラベルの要約も「血液透析が行われている場合のみ本薬を使用する。通常用量を半減して透析後に投与する。血漿中濃度の定期的検査が推奨される。」です。3つは根拠・対象・投与回数が違い、1つの許容範囲としては読めません^{11) 12) 13)}。透析患者を対象とする査読論文もあります。日本の全国入院データベースによる2024年の報告は、トリメトプリム160mg/日または5mg/kg/日が他文献で推奨されてきたと紹介しています。ただしその根拠はPCPを発症していない透析患者の薬物動態のため、予後を改善する適切な用量は不明としています。傾向スコアで調整した比較では、90日以内の院内死亡に有意差を認めませんでした。有害事象の評価は3項目を治療の実施で代用した範囲にとどまり、高カリウム血症は対象に入っていません。有意差がないことは、同等性や低用量の非劣性を示したものではありません。発症抑制では、HIV非感染の血液透析患者81例を単施設で後ろ向きに見た報告があります。週6錠以上と週6錠未満のどちらにもPCPの発症はなく、有害事象による中止は低用量群で少なかったとされています^{9) 10)}。

3-6 【フラジール】用量・期間と透析. 電子添文(2025年9月改訂第4版)6.用法・用量は「〈嫌気性菌感染症〉通常、成人にはメトロニダゾールとして1回500mgを1日3回又は4回経口投与する。」「〈感染性腸炎〉通常、成人にはメトロニダゾールとして1回250mgを1日4回又は1回500mgを1日3回、10～14日間経口投与する。」です。250mgを1日2回で承認されているのはトリコモナス症(10日間)とヘリコバクター・ピロリの二次除菌(7日間)で、14日間ではありません。7.1は「末梢神経障害、中枢神経障害等の副作用があらわれることがあるので、特に10日を超えて本剤を投与する場合や1500mg/日以上の高用量投与時には、副作用の発現に十分注意すること。」で、今回は期間の条件に当たり、用量の条件には達しません。腎機能については16.4が「主として肝臓で代謝される。」、9.2.1が「本薬の注射剤において、メトロニダゾール500mgの単回点滴静注直後の血液透析により、投与量の約45%が除去されたとの報告がある」の1文です。内服錠の16.には「特定の背景を有する患者」の項がなく、IFのⅦ.9 透析等による除去率も「該当資料なし」です。IFは〔参考〕として、9.2.1と同じ注射剤の報告を載せるだけです。腎機能低下時の薬物動態は、注射剤の資料を見ることになります。アネメトロ16.6.1(1)の見出しは「腎機能障害患者（血液透析患者を除く）」で、未変化体のAUCに明らかな影響はなく、代謝物のAUCは腎機能低下に従い増える傾向とされています(外国人データ)。透析後投与を明記しているのは注射剤の7.4「本剤は血液透析により除去されるため、血液透析を受けている患者に投与する場合は、透析後に投与すること。」で、内服錠の7.にはありません。米国の経口剤の製品情報は「If the administration of metronidazole cannot be separated from the hemodialysis session, supplementation of metronidazole dosage following the hemodialysis session should be considered」と、透析と分けられない場合の補充を挙げています(服用時刻の移動ではありません)。アネメトロIFには血液透析「投与量の44.9±2.6％が透析によって除去された」(4例、500mgを30分で点滴静注)、腹膜透析「投与量の約10％が腹膜透析の間に除去された」(5例)と条件つきで記載されています(外国人データ)^{4) 5) 6) 7) 14)}。

4. 関連した質問

Q1. 透析で抜けるなら、服用を透析後にずらしてよいですか？
A: 服用時刻をずらすことと、1日量をまとめて服用することは別です。 国内の電子添文に経口剤を透析後に服用させる指示はありません。海外では、NIHのHIV感染者向けガイドラインに、血液透析患者のPCP治療で1日1回に減らし、透析日は透析後に投与すると記載されています。仏国のラベルも通常用量を半減して透析後です。メトロニダゾールの米国経口剤の製品情報は、透析と投与を分けられない場合の補充を挙げています。いずれも減量や補充と組みの指示で、国内の承認用法を変える根拠ではありません。実施するなら処方医と決めます。1日3回を1回にまとめれば1回量が3倍になり、効能を問わず承認用法から外れます^{1) 2) 4) 11) 12) 14)}。

Q2. バクタ開始後にクレアチニンが上がったら、腎障害と考えるべきですか？
A: 分けて考えたいのは3つです。 測定値が見かけ上高くなること、糸球体濾過量が落ちていなくても血清クレアチニンが実際に上がること、腎障害で上がることです。ただし今回確認した国内の資料には、この区別が明記されていません。電子添文12.2は「クレアチニン値の測定（ヤッフェ反応等）では、見かけ上の高値を呈することがあるので注意すること。」と現象だけを書き、IFは機序を「合剤の配合成分であるトリメトプリムが、クレアチニンの尿細管排泄を阻害するためと考えられている」と説明しています。学会の投与量一覧も尿細管分泌の阻害で説明し、本剤による腎障害にも注意を促しています。電子添文の重大な副作用11.1.9には、急性腎障害・間質性腎炎があります^{1) 2) 3)}。

Q3. 腹膜透析や持続的血液浄化でも、同じように考えてよいですか？
A: 別に考えます。 国内の電子添文に載るバクタの腹膜透析のデータは配合注射液で、排泄はスルファメトキサゾール6％未満・トリメトプリム3％未満でした。過量投与の処置にも「腹膜透析は有効ではない」とあります。学会の投与量一覧も、PDだけの用量は別記していません。メトロニダゾールの除去率は、アネメトロIFで血液透析44.9％に対し、腹膜透析は約10％です。持続的血液浄化は、両剤の国内の電子添文とIFに記載がなく、学会の投与量一覧もST合剤の行に記載がありません(メトロニダゾールはこの一覧に収載されていません)。NIHのTable 6も、腹膜透析と持続的腎代替療法は範囲外と断っています^{1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 11)}。

Q4. 14日分という期間は長すぎませんか？
A: 期間だけで不適切とはいえません。 経口バクタに日数の上限はなく、8.1に「疾病の治療上必要な最小限の期間の投与にとどめること。」とあるだけです。PCP治療なら、JAID/JSCのガイドラインが非HIV症例で14日間を目安としています。フラジールでも、感染性腸炎は10〜14日間が承認用法です(用量は1,000mg/日か1,500mg/日で、今回の2〜3倍)。確認するのは期間より、目的と期間に見合う観察です。血算と肝機能の検査は両剤に共通で、フラジール8.2・8.3には定期的に、バクタ8.4には「必要に応じ」実施するよう記載されています。バクタの11.1.13は高カリウム血症・低ナトリウム血症を挙げ、「特に本剤を高用量で投与する場合（ニューモシスチス肺炎の治療）は、十分に注意すること。」としています(今回はその高用量ではありません)。ただし学会の投与量一覧では、腎機能が低下するほど高カリウム血症を起こしやすいとされています。フラジールでは四肢のしびれやふらつき、歩行障害、構語障害を確認し、飲酒を避けるよう説明します^{1) 3) 4) 13)}。

5. まとめ

バクタ3錠/日は電子添文の1日量のどれとも一致しない（一般感染症4錠/日、PCP治療9〜12錠/日、同発症抑制1〜2錠/日）。一般感染症と治療の1日量には「適宜増減」が付くが、分3が合うのは治療だけ
目的で評価が反転する。PCP治療なら学会一覧やNIHの経口用量より少ない側、一般感染症なら7.1（Ccr＜15は「投与しないことが望ましい」）に照らして多い側、発症抑制なら週3錠の7倍
警告と5.1の条件がかかる一方、経口ST合剤はPCPの第一選択と公知申請報告書とJAID/JSCに書かれている。目的で聞き方が変わる
透析患者のPCP用量は資料ごとに違う（学会一覧の提案はトリメトプリム換算480mg/日、NIHは経口320mg/日で1日1回・血中濃度測定の考慮を併記、仏国ラベルは通常用量の半減）。1つの許容範囲としては読めない
除去率57％・44％は配合注射液・単回点滴静注の値。非透析時の半減期は健康成人の3〜4倍で、蓄積の方向も見る
フラジール500mg/日は国内電子添文に腎機能別の具体的な減量規定がない。透析だけでは根拠にならず、嫌気性菌感染症なら1/3〜1/4
対象感染症と併用の目的、透析様式と日程、体重と残存腎機能を確認し、血算・肝機能・血清カリウムを追い、神経症状と飲酒を指導する

6. 参考文献

シオノギファーマ株式会社／塩野義製薬株式会社. バクタ配合錠／バクタミニ配合錠／バクタ配合顆粒電子添文(2026年6月改訂第7版) 1.警告、2.禁忌、3.1、5.1、6.用法・用量、7.1、8.1、8.4、9.2、11.1.9、11.1.13、12.2、13.2、16.1.1、16.6.1 電子添文
シオノギファーマ株式会社／塩野義製薬株式会社. バクタ配合錠等インタビューフォーム(2026年6月改訂第25版) Ⅶ.10 特定の背景を有する患者(印字32頁)、Ⅷ.9 臨床検査結果に及ぼす影響(印字52頁) PDF
日本腎臓病薬物療法学会: 腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧(2026年改訂39版) ST合剤の行と注記(印字40-41頁)、凡例8 PDF／掲載ページ（2026年10月7日最終アクセス）
シオノギファーマ株式会社／塩野義製薬株式会社. フラジール内服錠250mg 電子添文(2025年9月改訂第4版) 2.禁忌、4.効能・効果、6.用法・用量、7.1、7.2、8.1、8.2、8.3、9.2、9.2.1、10.2、11.1.1、11.1.2、16.4 電子添文
ファイザー株式会社. アネメトロ点滴静注液500mg 電子添文(2025年11月改訂第5版) 7.4、16.6.1 電子添文
ファイザー株式会社. アネメトロ点滴静注液500mg インタビューフォーム(2025年11月改訂第15版) Ⅶ-9 透析等による除去率(印字42頁) PDF
シオノギファーマ株式会社／塩野義製薬株式会社. フラジール内服錠250mg インタビューフォーム(2025年9月改訂第21版) Ⅶ.9 透析等による除去率、Ⅶ.10 特定の背景を有する患者(印字22頁、いずれも該当資料なし。Ⅶ.9は〔参考〕に注射剤の報告あり) PDF
Nissenson AR, et al. Pharmacokinetics of intravenous trimethoprim-sulfamethoxazole during hemodialysis. Am J Nephrol. 1987;7(4):270-274. PMID: 3500644（バクタ電子添文16.6.1(2)およびIFの引用文献） PubMed
Shuto H, et al. Comparison of high-dose versus low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole for treating Pneumocystis jirovecii pneumonia among hemodialysis patients: a nationwide database study in Japan. J Clin Med. 2024;13(18):5463. PMID: 39336952（有害事象は低ナトリウム血症・低血糖・血小板減少の3項目を、高張ナトリウム輸液・高張ブドウ糖液・血小板輸血の実施で代用。著者は検出力不足と長期追跡の欠如を限界に挙げている）全文
Yamashita K, et al. Safety and efficacy evaluation of low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole for prophylaxis of Pneumocystis pneumonia in HIV uninfected patients undergoing hemodialysis: a retrospective observational study. BMC Infect Dis. 2021;21(1):664. PMID: 34238239（有害事象による中止の年間累積発生率は低用量群12.1％対標準用量群35.6％、P=0.019）全文
Panel on Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Table 6. Dosing Recommendations for Drugs Used to Treat or Prevent Opportunistic Infections that Require Dosage Adjustment in Adults With Renal Insufficiency（印字JJ-1の前文の注記、印字JJ-11のTrimethoprim/Sulfamethoxazoleの行）掲載ページ／アーカイブ(PDF)（公式サイトはボット検査で開けない場合がある。海外ガイドラインで、国内の承認用法を変える根拠ではない）
医療上の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議. 公知申請への該当性に係る報告書スルファメトキサゾール・トリメトプリム（ニューモシスチス肺炎の予防及び治療）要望番号125(印字3頁、仏国ラベルの要約は印字16頁) PDF
日本感染症学会／日本化学療法学会. JAID/JSC感染症治療ガイドライン―呼吸器感染症―. 日本化学療法学会雑誌 2014;62(1) ニューモシスチス肺炎(誌面p.39-40) PDF
Metronidazole Tablets, USP（Teva Pharmaceuticals USA）米国添付文書. Rev. J 7/2024. DOSAGE AND ADMINISTRATION, Patients Undergoing Hemodialysis DailyMed