【質問】TPN施行時の他施設での対応について教えてください。 ①VitB1の用量について 当院採用の製剤はフルカリックです。フルカリックは通常2キット使用した場合にASPENガイドラインの推奨量3ｍｇ/日となりますが、当院では1日1キットの使用が殆どです。以前勤務していた施設では、もし1キットの場合は不足するVitB1を補充する目的でVitB1含有製剤（例えば採用があったビタメジンを1バイアル：ただし適応や配合変化等の問題はありますが）を追加してもらうよう必ず依頼していましたが、現在の施設では特に介入はしていません。たまにフルカリック0.5キットという処方もされることがあり、更に疑問に思うこともあります。経口摂取が少しでもあればいいのですが、それでも十分量ではない場合も散見されるため、どのように対応すれば良いか悩むところです。 他施設ではこのような症例の場合はどのように対応されていらっしゃるのか、先生方のご意見をお伺い出来れば幸いです。 ②脂肪乳剤の投与について 原則単独投与となっていることもあり、メインの高カロリーを中断して投与する指示が出ることがあります。高カロリー製剤にビタミンや微量元素以外の主薬が添加されている場合は単独投与が適切ですが、そうでない場合でも同様な対応がされていることがあります。「側管投与は臨床上において特に問題とはならない」とガイドラインや文献で示されてはおりますが、「原則単独」と考えるとその指示は間違ってはいないため悩むところです（ちなみに中断した分は次回切り替え時で残液廃棄となります）。 もしこのような処方に遭遇した場合、先生方はどのように対応されるのか参考までにご意見をお伺い出来れば幸いです。 よろしくお願いいたします。

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【回答】TPNの内容について施設間の対応はさまざまであり、施設の方針やガイドラインに基いた個々の判断が求められることが多いと考えられます。

① VitB1の用量について

ある病院では、90歳超の心不全既往の高齢患者へは、主に1キット/日の「ネオパレン」を用いたTPNを施行しているとのことです。食事の状況に合わせて微量元素やビタミンを混注しており、手術後や創傷部位の拡大で栄養が必要な場合は短期的に増量することもあるようです。ネオパレンのみの時は、食事状況を医師や看護師に確認し、必要に応じて処方を追加依頼します。(AI-PHARMAでの回答  https://aifaq.aipharma.jp/user/sign_in#/searchBulletinBoard?id=832&timestamp=1694496115726)

→フルカリックの使用量が1キットの場合、状況に応じてVitB1の補充を検討することが必要です。TPNを受けている患者の状態や栄養状態をしっかりと評価し、適切な栄養素を十分に摂取できるような処方を検討することが重要です。フルカリック0.5キットは、終末期などの患者などでカロリーを制限が望ましい場合には選択されることがあります。ただし、フルカリックに残った分は廃棄となることを医師が把握しているか確認することが必要です。終末期の患者に必要なVitB1の量は一概判断することは難しいため、個々の患者状況に応じて適切な対応を検討する必要がありそうです

② 脂肪乳剤の投与について

ある病院の規定では、TPNの側管投与が許可されており、投与前後はルートを生食でフラッシュすることとなっています。これは臨床上、側管使用に問題がないとの経験や、TPNの中止時間が長くなるリスクを避けるためのもので、10年以上前からこの方針を採用しているようです。

(AI-PHARMAでの回答  https://aifaq.aipharma.jp/user/sign_in#/searchBulletinBoard?id=832&timestamp=1694496115726)

→脂肪乳剤は安定性から、他の成分と混合しない「原則単独投与」が推奨されています。脂肪乳剤の投与をメインの高カロリー製剤の投与を中断して行う施設もあれば、利便性などの点から側管を使用して同時に投与する施設もあります。