回答② 日本透析医学会のガイドラインではPT-INR＜2.0とされています。ご意見をいただいておりますが、透析患者はヘパリン等を透析ごとに使用するため、出血のリスクがあります。こまめなモニタリングでの微調整が一番ではないでしょうか。感染による抗菌薬の使用の確認も必要です。以前、整形でロキソニンが処方され、INRが延長した方もおられました。現在、透析患者へのWf投与は脳梗塞やAfで推奨されていないように思います。(一部改変)

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回答まとめ

透析患者へのワーファリン投与は、出血リスクと有効性を考えることが重要な課題となっています。透析時の抗凝固薬使用による出血傾向があるため、PT-INRの目標値は非透析患者（2.0～3.0）より低い1.5～2.0での管理が推奨され、日本透析医学会のガイドラインでもPT-INR＜2.0とされています。

重要なポイントとして、食事摂取状況の確認が挙げられます。透析患者では食事制限や食欲低下により、食事の量と質にばらつきが生じやすく、これがワーファリンのコントロールに大きく影響します。また、内服薬（特に抗菌薬やNSAIDs）や透析時投与薬剤の変更による相互作用にも注意が必要です。

モニタリングについては、透析患者は定期的な採血機会が多いという利点を活かし、0.125～0.25mg単位での細かな用量調整が可能です。ただし、さまざまな報告では透析患者の脳梗塞やAFに対するワーファリン投与の有効性には疑問が投げかけられており、特に高齢者での脳卒中リスク増加が報告されています。そのため、個々の患者のリスク・ベネフィットを慎重に評価したうえでの投与判断が重要とされています。

下記は報告の一部です。

非透析患者の心房細動(AF)では血栓性合併症予防としてワーファリンが推奨されていますが（Circulation 114：e257-e354, 2006）、透析患者への使用については、出血リスク上昇や血管石灰化促進の懸念から議論が続いています。Wiesholzerらは、ワーファリンやアスピリンを服用している透析患者で脳卒中発症率が8.3倍増加したと報告されています（Am J Nephrol 21：35-39, 2001）。一方、Abbott KCら（BMC Nephrol 4：1-10, 2003）は、透析患者のAF入院例においてワーファリン服用が死亡リスクを低下させたと報告しており、一定の見解には至っていません。Chan KEら（J Am Soc Nephrol 20：2223-2233, 2009）の研究では、ワーファリン使用患者で脳卒中リスクが1.93倍高く、特にPT-INRモニタリングが不十分な場合には2.79倍に増加しました。

DOPPS研究（Kidney Int 77：1098-1106, 2010）でも、透析の高齢患者でワーファリン服用による脳卒中リスク増加が報告されています。しかし、特定の患者群（TIA/脳梗塞の既往、左房内血栓、人工弁置換術後、僧帽弁狭窄症合併など）ではワーファリンの有用性が示唆され（Chest 136：1128-1133, 2009）、その場合はPT-INRを＜2.0に維持することが推奨されています。

参考 : 血液透析患者における心血管合併症の 評価と治療に関するガイドライン 透析会誌44：385, 2011より